DPN是种慢性病，用网状Meta分析法对中药方进行比较，哪个药方好

糖尿病周围神经病变(diabetesperipheralneuropathy，DPN)是一种慢性、对称性、感觉运动性多发神经病，主要临床表现为双侧肢体麻木、疼痛、感觉异常等，常累及感觉神经、运动神经，是糖尿病最常见的慢性并发症之一。

DPN的进程最终可发展成肢端血管坏死，造成足溃疡甚至截肢。

根据流行病学统计，目前我国糖尿病患者高达1.4亿，居世界首位，其中病程10年以上者的DPN患病率大于50%。

DPN已经成为危害我国糖尿病患者身心健康的一大疾病。

诸多研究证明中药方联合常规西医治疗DPN疗效颇佳，但未对各方剂的疗效进行比较。

本研究基于网状Meta分析法对各方剂进行直接比较，为临床诊疗提供循证依据。

1)重复发表的文献。

2)难以获取原文或原始数据缺失的文献。

3)治疗组为联合用药或联合其他疗法。

4)影响因子<0.7的杂志(保证纳入文献质量)。

5)干预药物含有维生素、硫辛酸等其他营养神经的药物。

6)学位论文、会议论文、报纸、图书、专利、标准、成果等。

7)仅有1篇论文提及的方剂(即纳入方剂的论文数量≥2，以提高方剂之间可比性)。

计算机检索万方数据(WANFANGDATA)、中国知网(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)等中文数据库中有关中药汤剂治疗DPN的RCT文献。

检索时限为自建库至2022年4月12日，采用高级检索的方式，中文检索词包括：汤、方、糖尿病、周围神经病变、随机。

由2名研究者独立进行文献筛选和资料提取，如有分歧则通过双方讨论达成一致意见。

将检索的文献导入NoteExpress并剔除重复文献，阅读题目和摘要进行初筛，通过初筛的文献，阅读全文后根据以上标准筛出符合要求的文献。

将提取的资料导入Excel表中，由2名研究者进行交叉核对。

提取如下资料：1)纳入文献的基本信息；2)文献质量评价；3)研究对象、干预措施、样本量等；4)结局指标。

由2名研究者采用Cochrane5.1.0版的随机对照试验偏倚风险评估量表独立进行文献质量评价并交叉核对。

评价内容包括：随机序列产生、分配隐藏、参与者及研究者盲法、结果测评者盲法、结局指标完整性、选择性报告和其他偏倚7个条目。

每个条目包括“高风险”“低风险”“不清楚”3个等级，若全部条目评定“低风险”为A级，部分条目评定“低风险”为B级，全部条目未评定“低风险”为C级。

采用Stata17.0软件进行网状Meta分析。

总有效率为二分类数据，神经传导速度为连续性数据。

二分类数据采用比值比(OR)作为合并的效应量，连续性数据采用均数差(MD)，并计算对应效应量的95%置信区间(CI)。

ReviewManager5.3作为偏倚风险质量评价工具进行质量评价。

同时采用漏斗图进行发表性偏移评估，采用概率图曲线下面积(SUCRA)比较不同中药方剂的疗效。

本研究最终纳入文献27篇，涉及方剂7首，包括：补阳还五汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、附子汤、身痛逐瘀汤、黄连温胆汤、温阳活血通痹方。

总样本量共2490例，其中治疗组1250例，对照组1240例。

纳入的27篇文献中，有19篇文献分组方法明确，8篇文献未提及具体随机方案。

所有文献均未提及分配隐匿和盲法及选择性报告和其他偏倚，1篇文献病例脱落。

纳入文献

随机方式

证型

样本量T/C样本量Τ/C

干预方式

疗程

结局指标结局指标

T

C

宁瑞卓2020

随机数字表法

气虚血瘀型

30/30

A

A+B

12周

①

教富娥2013

仅提及

未提及

52/56

A

A+B

8周

①

刘剑钢2015

仅提及

气虚血瘀型

54/54

A

A+B

3个月

①

刘鹏2008

仅提及

未提及

36/40

A

A+B

30d

①

陈威妮2016

随机数字表法

未提及

30/30

A

A+C

4周

①②③

吴美娟2018

随机数字表法

寒凝血瘀型

39/39

A

A+C

4周

①②③

陈秀萍2018

随机数字表法

寒湿困脾型

40/40

A

A+C

1个月

①

马尊良2015

随机数字表法

未提及

43/43

A

A+C

4周

①②③

陈专心2019

随机数字表法

寒凝血瘀型

36/36

A

A+C

1个月

①

孟宪东2019

仅提及

未提及

49/49

A

A+C

8周

①

王卓2022

抽签法

未提及

150/150

A

A+C

1个月

①

任秋月2017

随机数字表法

未提及

49/49

A

A+D

12周

①②③

韩进军2013

随机数字表法

气阴两虚型

31/31

A

A+D

2个月

①②③

许晶晶2019

随机数字表法

未提及

30/30

A

A+D

8周

①

刘雪辉2015

随机数字表法

未提及

45/45

A

A+D

8周

①

秦保锋2020

随机数字表法

气虚血瘀型

100/100

A

A+D

12周

①②③

覃弘宇2020

随机数字表法

未提及

50/50

A

A+D

8周

①③

周向红2006

随机数字表法

未提及

22/22

A

A+D

8周

①

区灿贤2019

仅提及

未提及

30/30

A

A+D

8周

①③

龚又明2013

仅提及

未提及

60/60

A

A+E

30d

①②③

刘华珍2013

仅提及

未提及

50/50

A

A+E

30d

①③

陈文实2007

随机数字表法

未提及

36/38

A

A+F

6周

①②③

李增祥2013

仅提及

血瘀脉络型

35/35

A

A+F

60d

①

周亚丽2018

随机数字表法

湿热困脾型

44/44

A

A+G

4周

①②③

王志鹏2015

随机数字表法

湿热困脾型

30/30

A

A+G

4周

①

李光善2016

随机数字表法

阳虚寒凝血瘀型

30/30

A

A+H

8周

①③

韩茂志2021

随机数字表法

阳虚寒凝型

39/39

A

A+H

8周

①③

27篇文献均报道了总有效率。

网络关系图未见闭合环状，即各个干预措施在原始研究中并未进行直接比较，故不需要进行不一致性检验，采用一致性效应模型进行网状Meta分析。

结果显示，总有效率甲钴胺片+补阳还五汤(OR=5.34，95%CI[2.75，10.38])、甲钴胺片+当归四逆汤(OR=4.72，95%CI[3.00，7.43])、甲钴胺片+黄芪桂枝五物汤(OR=3.98，95%CI[2.51，6.30])、甲钴胺片+附子汤(OR=3.85，95%CI[1.90，7.81])、甲钴胺片+身痛逐瘀汤(OR=3.49，95%CI[1.42，8.58])、甲钴胺片+黄连温胆汤(OR=2.44，95%CI[1.19，5.00])、甲钴胺片+温阳活血通痹方(OR=3.33，95%CI[1.38，8.07])优于甲钴胺片组。

总有效率按SUCRA值从高到低排列：甲钴胺片+补阳还五汤(80.5)>甲钴胺片+当归四逆汤(74.0)>甲钴胺片+黄芪桂枝五物汤(59.8)>甲钴胺片+附子汤(57.4)>甲钴胺片+身痛逐瘀汤(51.4)>甲钴胺片+温阳活血通痹方(47.7)>甲钴胺片+黄连温胆汤(29.0)>甲钴胺片(0.2)。

9篇文献报道了5首中药方剂对腓总神经感觉传导速度的影响。

结果显示，腓总神经感觉传导速度甲钴胺片+当归四逆汤(MD=4.72，95%CI[1.21，8.23])，甲钴胺片+黄芪桂枝五物汤组(MD=6.79，95%CI[3.29，10.28])优于甲钴胺片组。

腓总神经感觉传导速度按SUCRA值从高到低排列：甲钴胺片+黄芪桂枝五物汤(91.3)>甲钴胺片+当归四逆汤(72.9)>甲钴胺片+黄连温胆汤(60.3)>甲钴胺片+附子汤(28.7)>甲钴胺片+身痛逐瘀汤(24.8)>甲钴胺片(22.1)。

14篇文献报道了6首中药方剂对腓总神经运动传导速度的影响。

结果显示，腓总神经运动传导速度甲钴胺片+当归四逆汤(MD=4.79，95%CI[2.42，7.16])、甲钴胺片+黄芪桂枝五物汤(MD=5.32，95%CI[3.40，7.24])、甲钴胺片+温阳活血通痹方组(MD=4.14，95%CI[1.18，7.10])优于甲钴胺片组。

腓总神经运动传导速度按SUCRA值从高到低排列：甲钴胺片+黄芪桂枝五物汤(86.7)>甲钴胺片+当归四逆汤(77.6)>甲钴胺片+温阳活血通痹方(67.3)>甲钴胺片+身痛逐瘀汤(42.3)>甲钴胺片+黄连温胆汤(34.6)>甲钴胺片+附子汤(34.5)>甲钴胺片(7.0)。

对27篇文献进行总有效率的漏斗图分析，结果表明，漏斗图基本对称，均在区间范围内，提示发表偏倚可能性小。

有2个散点偏向于漏斗图底部，说明还存在小样本影响。

27篇文献均以总有效率为主要结局指标，形成了以甲钴胺片治疗为中心的7个干预节点。

网络图中甲钴胺片代表的圆形面积最大，表明所有样本均以甲钴胺片为对照措施。

甲钴胺片+当归四逆汤、甲钴胺片+黄芪桂枝五物汤之间连线最粗，表明这几组之间干预措施的数量最多。

而甲钴胺片+附子汤、甲钴胺片+身痛逐瘀汤、甲钴胺片+黄连温胆汤、甲钴胺片+温阳活血通痹方之间连线最细，表明其干预措施数量最少。

现代医学认为，DPN发生的主要机制是糖代谢紊乱导致微血管病变、血流动力学异常等因素作用的结果。

在糖脂代谢控制的基础上，再予以微血管炎症保护是常见的治疗措施。

中医学中并无DPN对应的名称，可将其归属于“脉痹”范畴。

其病机为正气不足，六淫杂至，侵袭血脉，致血液凝涩，脉道闭阻。

因此，中医治疗多强调治以益气活血法。

本研究结果显示，总有效率方面，SUCRA值排名前三的分别为甲钴胺片+补阳还五汤、甲钴胺片+当归四逆汤、甲钴胺片+黄芪桂枝五物汤，这3首也是临床中常用于治疗DPN的方剂。

腓总神经感觉、运动传导速度方面，SUCRA值排名前两位的均为甲钴胺片+黄芪桂枝五物汤、甲钴胺片+当归四逆汤，表明这2首方剂有明显营养神经功效。

由于未有研究提及甲钴胺片+补阳还五汤的神经传导速度，无法对其进行比较。

此外，附子汤、身痛逐瘀汤、黄连温胆汤、温阳活血通痹方在总有效率上效果相对较差，在神经传导速度上改善效应值不明显，整体疗效不如前三者。

在以上多个结局指标的多组比较中，甲钴胺片常规治疗均排名靠后，可见中药方剂联合西药治疗可以有效提高DPN的治疗效果。

补阳还五汤出自于清代王清任的《医林改错》，是益气活血的代表方，具有减轻神经损伤、扩张血管微循环、改善血液黏度及纤维蛋白原等作用。

黄芪桂枝五物汤出自张仲景的《金匮要略》，具有益气温补经络、活血通痹之效，并且能有效改善中医症状和神经病变，加快神经传导速度。

当归四逆汤出自《伤寒论》，具有温阳散寒、益气通脉、补养血脉的作用。

虽当归四逆汤疗效不如前两者，但也可作为治疗常用方。

本研究存在一定局限性：1)纳入文献质量一般，无法确定是否使用盲法、分配隐藏，有的研究仅提及使用随机，却不知具体随机干预方法。

2)为控制对照组情况，减少其他影响，该文章纳入数量仅27篇，仅提及7首中药方剂，无法对所有方药进行评估。

3)多数方剂辨证分型不明确，无法依据“辨证论治”的原则进行比较。

4)中药疗程、剂量无法统一，可能影响结果。

综上所述，中药方剂联合甲钴胺片治疗能够有效提高DPN的临床综合疗效。

其中补阳还五汤疗效最好，能促进整体治疗。

黄芪桂枝五物汤神经传导速度改善尤为有效，更适宜营养神经。

当归四逆汤介于两者之间，整体治疗作用最为均衡。

但基于本研究存在的局限性，研究结果并不能完全说明临床疗效的有效性，有待进一步研究