胸腔积液是什么原因造成的，都会引发哪些疾病，该如何预防？

胸腔积液是呼吸系统常见的病症，性质的鉴别比较复杂。目前临床上常采用Light标准来鉴别漏出液或渗出液，但仍然有很多胸腔积液同时具有漏出液和渗出液的特点，还有一些漏出液随着病情的演变可转为渗出液。

漏出液多见于充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等，而渗出液的病因多样，最常见的3种病因是肿瘤、结核病和肺炎。流行病学调查显示，美国每年大约新增15万例恶性胸腔积液病例，欧洲新增10万例。

在临床上，不同病因引起的胸腔积液其治疗方案存在明显差异，预后也有所不同，因此应尽早明确胸腔积液性质并及时采取干预措施。目前，经胸腔穿刺进行病原学检查和病理的细胞学检查是鉴别诊断胸腔积液的金标准，但其阳性检出率不高。

其中胸腔积液培养分枝杆菌呈阳性的病例仅为20%，胸腔积液脱落细胞学检查诊断恶性的比例为60%，且等待培养结果的时间很长，因此为明确病因，需要行经皮穿刺胸膜活检或胸腔镜等一些有创检查来准确做出临床诊断。

但由于受成本、风险、技术等因素的限制，导致这种有创检查无法广泛应用于临床实践。为此，临床上迫切需要一种简便、微创且能早期准确诊断的方法。

结核性胸腔积液为临床常见的肺外结核病，该病的诊断与鉴别难度较高，常与恶性胸腔积液混淆而发生误诊。目前临床中对于结核性胸腔积液患者的诊断主要通过临床表现、病史、胸腔积液常规检查和影像学等方面进行，但诊断的准确率较低，临床误诊和漏诊率均较高。

因此如何早期诊断结核性胸腔积液是临床结核病防治的重点工作。结核感染T细胞斑点试验是基于T细胞免疫应答的γ-干扰素释放试验，在临床中常用于结核分枝杆菌的检测和结核病的辅助诊断，具有较佳的临床价值。

胸腔积液检测是通过检测胸腔积液内的生化指标水平变化以鉴别结核性与恶性胸腔积液的方法，该方法操作简便，且具有较高的灵敏度、特异度。

胸腔积液因胸膜腔内液体生产和吸收之间的不平衡引起，它与癌症、感染或炎症等全身性疾病密切相关。在以淋巴细胞为主的渗出液中，结核性胸腔积液和恶性胸腔积液是两种常见病因。

胸腔积液的处理和预后因病因而异，因此正确鉴别诊断结核性胸腔积液和恶性胸腔积液非常重要。内科胸腔镜是一种高效、安全、简单、经济的微创手术，在诊断和治疗胸腔积液和胸腔疾病方面具有独特的优势，也是目前诊断胸腔积液的理想手段。

但二者在胸部影像学及胸水常规检测方面可能存在相似性，较难单独通过内科胸腔镜进行鉴别。因此，联合简单便捷的临床指标以利于这两种胸腔积液的鉴别诊断是临床研究关注的重点。

蛋白可在细胞增殖、凋亡作用中发挥重要调控作用，而细胞异常增殖同时在恶性肿瘤的发生发展过程中起着至关重要的作用。

一．胸腔积液引发的恶性肿瘤

胸腔积液常继发于恶性肿瘤、结核等疾病，明确胸腔积液性质是制定治疗方案的基础。病理学诊断是鉴别胸腔积液性质的关键，内科胸腔镜可直视胸腔内部病灶，并行多点活检，通过病理学检测明确病变性质。

另外，胸腔积液标志物也对判断其性质有利，腺苷脱氨酶为参与嘌呤补救途径的多态性酶，结核杆菌刺激下细胞免疫增强，ADA活性升高，ADA在结核性胸膜炎早期即可大量升高。

癌胚抗原为临床常见肿瘤标志物，大分子肿瘤标志物在病变早期无法进入血液系统，但能大量进入胸腔积液，辅助诊断积液性质。多层螺旋计算机X线断层扫描具有无创、分辨率高等优点，在胸部疾病诊断中应用价值较高。

胸腔积液是呼吸科常见的疾病之一，病因多种多样。胸腔积液的治疗方法及预后与病因密切相关，因此准确的病因学诊断至关重要。

结核和肿瘤是导致胸腔积液的最常见两大原因。一项针对833例胸腔积液患者研究表明，高达40%患者为结核性胸腔积液。另一报道显示，恶性胸腔积液约占全部胸腔积液患者的30%。因此，对于胸腔积液性质的鉴别诊断是临床医生需要考虑的问题。

目前基于胸腔镜进行的组织学活检仍是胸腔积液病因诊断的金标准，但由于其为有创检查，操作相对较为复杂，在基层医院开展有限。近年来，胸腔积液中的腺苷脱氨酶和干扰素-γ等多种指标已被证实可作为结核性胸腔积液的无创诊断参数。

研究显示，ADA诊断结核性胸腔积液准确率最高可达90%，但不可忽视的是ADA在恶性胸腔积液中也存在不同程度的水平升高。IFN-γ是结核菌抗原感染后导致效应T细胞分泌的重要细胞因子，对结核性胸膜炎也具有一定诊断价值，但其同样在肺部肿瘤患者中存在高表达。此外，肿瘤坏死因子也被证实对于预测良恶性胸腔积液具有一定作用。因此，能否通过胸腔积液中的无创参数联合检测进一步提高良恶性胸腔积液的鉴别诊断能力仍有待于研究。

二．胸腔积液引发的各种疾病

大量胸腔积液是慢性胰腺炎已知但少见的并发症。该病发病率约为６％～７％，无明显性别差异，多见于由酒精引起的胰腺炎，该患者起病前有饮酒史，可能是该患者病情发作的诱因。

引起胸水的原因多考虑与胰管损伤后胰液外溢，经淋巴管、主动脉旁或食管裂孔进入纵隔，形成连接胸腔与胰腺的窦道或假性囊肿有关，继发于胰腺炎的胸腔积液通常位于左侧，发生于双侧的胸腔积液少于四分之一，胸腔积液位于右侧的患者约占病例数的１０％。

胸腔积液淀粉酶升高首先要考虑胰源性胸腔积液，但也需警惕原发性间皮瘤或胸腔转移瘤（腺癌多见）、食管破裂或穿孔、肺栓塞、肺结核、肺炎、淋巴瘤、肝硬化、肾积水、白血病等可引起胸水淀粉酶升高的疾病。本例患者胸水淀粉酶明显升高。

通常情况下，胸水淀粉酶水平＞10000Ｕ／Ｌ，通过胰腺假性囊肿破裂进入胸膜腔或存在胰胸膜瘘来解释。

但该患者无胰腺假性囊肿或胰腺胸膜瘘。结合患者饮酒史、胰腺囊肿手术史、胸腔积液及血尿淀粉酶升高、胸腔镜及腹部影像学表现，考虑为慢性胰腺炎胰液外渗刺激胸膜分泌所致大量胸腔积液。

经禁食、留置空肠营养管、胃肠减压、抑制胰液分泌、内科胸腔镜下引流等治疗后，患者胸水明显吸收，该诊断得以验证。由于慢性胰腺炎并发胸腔积液病情进展缓慢，患者常有纳差、消瘦等与肿瘤相似的非特异性表现。

故与胸腔原发性或转移性恶性肿瘤所致的胸腔积液鉴别十分必要。本例患者行内科胸腔镜检查，排查了肿瘤，性价比高。

同时，首次提供了胰源性胸腔积液的内科胸腔镜下胸膜呈现出血性坏死表现，为此类疾病的内科胸腔镜诊断提供了参考依据，也为胸腔闭式引流提供了治疗理论基础。

三．胸腔积液的发病率

我国属于结核病高负担国家，近年来发病率呈逐年升高趋势，患者发病后可累及全身多个系统，且无典型临床表现，因此临床中误诊率相对较高。

目前临床中可通过影像学检查、痰培养、PPD试验、临床表现等进行综合判断，以诊断结核病，但PPD试验和痰培养的临床诊断灵敏度和特异度均相对较低；而临床表现和影像学检查也仅可作为结核病的辅助手段，无法作为单一确诊指标。

目前T-SPOT.TB、胸腔积液生化指标检测、PPD试验等也常用于结核性胸腔积液的临床诊断，但尚未有较多研究将多种指标联合应用诊断，本研究将T-SPOT.TB与胸腔积液生化指标检测联合应用，以期能够提高临床诊断效果。

本研究中Logistic多因素分析结果显示，结核病接触史、结核性胸腔积液结核菌素试验阴性率较高、胸腔积液T-SPOT.TB阳性、胸腔积液ADA≥45U/L为发生结核性胸腔积液的危险因素（P＜0.05）。

结核病是由结核分枝杆菌感染所造成的慢性传染病，该病可发于任何年龄，且免疫力低下者更易发病，飞沫传播为主要途径，因此存在结核病接触史的情况下结核性胸腔积液发病率升高。

结核菌素试验为临床中所用于诊断结核分枝杆菌感染的传统措施，其能够检测出环境内的分歧杆菌和卡介苗，可通过利用多种抗原混合物进行检测。

T-SPOT.TB是一种新型的酶联免疫斑点技术，其在结核病的诊断中具有较高的特异度和敏感度，在国内外已经成为诊断结核的主要方式之一。

U-T-SPOT.TB技术是将细胞培养技术和酶联免疫吸附技术相结合的方法，其是从细胞水平检测细胞因子的细胞免疫学检测技术，因此T-SPOT.TB检测中通过单克隆抗体捕获细胞分泌因子，能够将其与生物素标记的二抗结核，继而与碱性磷酸酶标记的亲和素相结合。

加入显色液后呈紫色斑点，对于结核病的诊断具有较高的特异性，因此本研究中T-SPOT.TB阳性提示患者存在结核性胸腔积液。

V-ADA为核酸分解代谢酶类，能够特异性催化腺嘌呤核苷，诱发不可逆脱氨反应，产生黄嘌呤，最终转化为尿酸排出体外，因此ADA在脾脏、胸腺及淋巴组织内含量相对较高，其对于淋巴细胞的分化和巨噬细胞的形成均有重要作用。

因此当患者出现结核性胸腔积液时，宿主可通过细胞免疫抵抗感染，促进胸膜淋巴细胞增多，且活性较强，因此胸腔积液内ADA的含量相对较高，本研究中当胸腔积液ADA≥45U/L提示结核性胸腔积液发病率升高。

结论

内科胸腔镜联合胸腔积液BIRC5、IP-10对于结核性胸腔积液和恶性胸腔积液的鉴别诊断具有较高的价值，且均有其各自优势，可通过优势互补提高鉴别诊断的灵敏度。

但本研究样本量相对较小，今后需进一步采用多中心、大样本量的研究验证此结果，评估内科胸腔镜联合胸腔积液BIRC5、IP-10的鉴别诊断性能。

改善患者预后。在临床诊疗过程中，慢性胰腺炎并发大量胸腔积液并不多见，且由于其临床表现缺乏特异性，极易出现误诊、漏诊，临床医师需提高警惕。

对于有长期饮酒史或胰腺手术史的患者，若出现左侧胸腔积液，需警惕胰源性胸腔积液可能，应尽早完善胸腔镜、胸水淀粉酶等检查，争取做到早诊断、早治疗，避免严重并发症的出现。同时，加强健康教育，养成良好生活习惯，降低胰源性胸腔积液的发生率。